АТЕСТАЦІЙНИЙ ЛИСТ
I. Загальні дані
Педагогічний працівник, що атестується,____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження _______________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Посада, яку займає педагогічний працівник, стаж роботи на займаній посаді на час атестації _______________________________________________________________________________
Загальний стаж педагогічної діяльності (роботи за спеціальністю) ______________________
Освіта (освітньо-кваліфікаційний рівень, найменування навчального закладу, рік його закінчення, спеціальність) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Науковий ступінь (вчене звання) ___________________________________________________
Підвищення кваліфікації протягом останніх 5 років (з якої спеціальності, номер та дата видачі документа, що підтверджує підвищення кваліфікації)______________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата та результати проведення попередньої атестації _________________________________
_______________________________________________________________________________
Характеристика діяльності педагогічного працівника у міжатестаційний період _______ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
II. Результати атестації педагогічного працівника
Рішення атестаційної комісії: ______________________________________________________
(1) відповідає займаній посаді; 2) відповідає займаній посаді
_______________________________________________________________________________
за умови виконання певних заходів; 3) не відповідає займаній посаді)
За результатами атестації:
присвоїти кваліфікаційну категорію ________________________________________________
(«спеціаліст», «спеціаліст другої категорії»,
_______________________________________________________________________________;
«спеціаліст першої категорії», «спеціаліст вищої категорії»)
порушити клопотання перед атестаційною комісією вищого рівня ______________________
(про присвоєння
_______________________________________________________________________________________
кваліфікаційної категорії «спеціаліст вищої категорії»; про присвоєння педагогічного звання)
Результати голосування: кількість голосів: за _____, проти ______, утримались _______.
Рекомендації атестаційної комісії (зазначення заходів, за умови виконання яких
працівник вважається таким, що відповідає займаній посаді)___________________________
_______________________________________________________________________________
Голова атестаційної комісії ____________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: ____________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Дата атестації _______________________
(число, місяць, рік)
З рішенням атестаційної комісії ознайомлений _________________________________
(підпис працівника, який атестується)
М.П.
ІІІ. Результати атестації атестаційною комісією ІІ (ІІІ) рівня*
Рішення атестаційної комісії ______________________________________________________
(присвоїти кваліфікаційну категорію «спеціаліст вищої
_______________________________________________________________________________________
категорії», педагогічне звання)
Результати голосування: кількість голосів: за _______, проти _______, утримались ______.
Голова атестаційної комісії ____________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: ____________________ ___________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________________ ___________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Дата атестації ____________________
(число, місяць, рік)
З рішенням атестаційної комісії ознайомлений _________________________________
(підпис працівника, який атестується)
М.П.
IV. Результати розгляду апеляцій на рішення атестаційних комісій І та ІІ рівнів**
_____________________________________________________________________________
Результати голосування: кількість голосів: за _______, проти _______, утримались ______.
Голова атестаційної комісії ____________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: ____________________ ___________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________________ ___________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Дата атестації ____________________
(число, місяць, рік)
З рішенням атестаційної комісії ознайомлений _________________________________
(підпис працівника)
М.П.
* Заповнюється у разі присвоєння кваліфікаційної категорії «спеціаліст вищої категорії» та педагогічних звань.
** Заповнюється у разі подання апеляції.
| 