Голові атестаційної комісії 
___________________________
(навчального закладу, прізвище та ініціали)
___________________________
(від кого – посада, прізвище, ім’я, по батькові вчителя, що атестується)

Заява
Відповідно до Змін до пункту 3.1 Типового положення про атестацію педагогічних працівників, затверджених наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України від 20 грудня 2011 р. № 1473, прошу атестувати мене у ________ навчальному році з метою присвоєння кваліфікаційної категорії _________________________________________.
Рішенням атестаційної комісії ______________________________________
                                                                          (назва атестаційної комісії та дата прийняття рішення)
_________________________________________________________ мені присвоєно ________________________________________________.
	                            (назва кваліфікаційної категорії)
З часу присвоєння мені цієї кваліфікаційної категорії минуло ___________.
	                  (кількість років)
Вважаю, що результати моєї професійної діяльності, творчі здобутки, отримані за цей час, а саме_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,є підставою для присвоєння мені  кваліфікаційної категорії _____________________.

____________	______________
	(дата)	(особистий підпис)

Примітка. Заява подається до атестаційної комісії у строк до 10 жовтня.