Голові атестаційної комісії 
___________________________
(навчального закладу, прізвище та ініціали)
___________________________
(від кого – посада, прізвище, ім’я, по батькові вчителя, що атестується)

Заява
Відповідно до п. 1.9 Типового положення про атестацію педагогічних працівників (зі змінами) прошу атестувати мене позачергово у ______ навчальному році з метою присвоєння кваліфікаційної категорії «__________________________».
Рішенням атестаційної комісії ______________________________________
                                                                          (назва атестаційної комісії та дата прийняття рішення)
_________________________________________________________ мені присвоєно кваліфікаційну категорію «____________________________».
	                                        	(назва кваліфікаційної категорії)
Вважаю, що виконана мною робота та отримані професійні здобутки після присвоєння кваліфікаційної категорії «______________________» дають підстави для присвоєння мені чергової кваліфікаційної категорії.

____________	______________
	(дата)	(особистий підпис)

Примітка. Заява подається до атестаційної комісії  у строк до 10 жовтня.