Голові атестаційної комісії 
___________________________
(навчального закладу, прізвище та ініціали)
___________________________
(від кого – посада, прізвище, ім’я, по батькові вчителя, що атестується)

Заява

У ________ навчальному році строк моєї чергової атестації.
На підставі п. 3.20 Типового положення про атестацію педагогічних працівників (зі змінам) прошу перенести чергову атестацію на один рік у зв’язку з тим, що ___________________________________________________________________________
	(причина перенесення терміну атестації)
___________________________________________________________________________________

____________	______________
	(дата)	(особистий підпис)

Примітка. Заява подається до атестаційної комісії  у строк до 10 жовтня.